چگونه می‌توان دیابت را تشخیص داد؟
همه گیری شناسی توصیفی و تحلیلی دیابت در دنیا
پکیج درمان دیابت: بیماری های غیر واگیر از جمله بیماری های قلبی-عروقی و دیابت قندی شایع ترین علل مرگ ومیر در دنیا محسوب می شوند. شیوع کلی این بیماری ها بخصوص در کشور های در حال تو سعه، رو به افزایش است. به علت شیوع قابل توجه چاقی و به موازات آن شیوع دیابت قندی در اکثر کشورهای دنیا، چاقی و دیابت اپیدمی دو قلوی قرن 21 نام گرفته اند. دیابت قندی یکی از چالشهای سریع الرشد سلامت جوامع در قرن 21 می باشد. تعداد بیماران دیابتی در طی 20 سال گذشته در دنیا، سه برابر افزایش نشان می دهد. در طی دو دهه گذشته مطالعات قابل توجه ای در ارتباط با علل احتمالی و انتشار دیابت در جهان صورت گرفته است. نتایج این مطالعات مؤید افزایش شیوع و بار اجتماعی – اقتصادی دیابت در کشورهای با در آمد سرانه پائین یا متوسط است . حدود 43 درصد از مبتلا یان به دیابت در این کشور ها زندگی می کنند.
پکیج درمان زگیل تناسلی: بیماری های غیر واگیر از جمله بیماری های قلبی-عروقی و دیابت قندی شایع ترین علل مرگ ومیر در دنیا محسوب می شوند. شیوع کلی این بیماری ها بخصوص در کشور های در حال تو سعه، رو به افزایش است. به علت شیوع قابل توجه چاقی و به موازات آن شیوع دیابت قندی در اکثر کشورهای دنیا، چاقی و دیابت اپیدمی دو قلوی قرن 21 نام گرفته اند. دیابت قندی یکی از چالشهای سریع الرشد سلامت جوامع در قرن 21 می باشد. تعداد بیماران دیابتی در طی 20 سال گذشته در دنیا، سه برابر افزایش نشان می دهد. در طی دو دهه گذشته مطالعات قابل توجه ای در ارتباط با علل احتمالی و انتشار دیابت در جهان صورت گرفته است. نتایج این مطالعات مؤید افزایش شیوع و بار اجتماعی – اقتصادی دیابت در کشورهای با در آمد سرانه پائین یا متوسط است . حدود 43 درصد از مبتلا یان به دیابت در این کشور ها زندگی می کنند.
پکیج درمان کبد چرب: براساس گزارش فدراسیون بین المللی دیابت ( International Diabetes Federation= IDF) در سال 2019 میلادی تعداد بیماران دیابتی از 138 کشور دنیا در حال حاضر 463 میلیون نفر (با شیوع 3/8 درصد) بوده و بر آورد میشود که در سال 2030 میلادی این تعداد به 578 میلیون نفر (2/10 در صد) برسد. بر اساس گزارش این فدراسیون شیوع کلی دیابت در دنیا در یک نگاه در جدول 1 آمده است.
جدول 1: شیوع کلی دیابت در در جهان در یک نگاه در سال 2019 میلادی
شیوع دیابت در منا طق مختلف دنیا در سال 2019 میلادی و بر آورد آن برای سال 2030 میلادی نیز در جدول2 ، و ده کشور اول دنیا با بیشترین تعداد بیمار ان دیابتی در جدول 3 آمده اند.
جدول 2: شیوع دیابت قندی مناطق مختلف دنیا در سال 2019 میلادی و بر آورد آن برای سال2030 میلادی
جدول 3: ده کشور اول دنیا با بیشترین تعداد بیمار ان دیابتی
علاوه بردیابت آشکار، اختلال تحمل گلوکز (Impaired Glucose Tolerance=IGT) نیز یک مشکل بهداشتی عمده محسوب می شود. افراد مبتلا به IGT شانس بیشتری برای ابتلا یه دیابت و همچنین بیماری های قلبی – عروقی دارند. 374 میلیون از جمعیت جهان دچار اختلال تحمل گلوکز(IGT) هستند. (نمودار1)
نمودار 1: تعداد بالغین( 20 تا 79 ساله) مبتلا به اختلال تحمل گلوکز (IGT) و دیابت (به میلیون) در مناطق مختلف جهان
فدراسیون بین المللی دیابت در سال 2019 میلادی برای جمعیت جهانی تخمین می زند که :
- از هر 11 فرد بالغ (20 تا 79 ساله) یکنفر مبتلا به دیابت آشکار است (463 میلیون).
- از هر 2 فرد دیابتی 1 نفر دیابت ناشناخته دارد ( 232 میلیون).
- از هر 13 فرد بالغ 1 نفر دچار اختلال تحمل گلوکز (IGT) می باشد( 374 میلیون).
- از هر 4 فرد دیابتی 3 نفر در کشور های با در آمد سرانه پائین یا متوسط زندگی می کنند.
- از هر 5 فرد دیابتی 1 نفر در سنین بالاتر از 65 سال می باشد (136 میلیون).
- تعداد یک میلیون و صد و ده هزار کودک و نوجوان زیر 20 سال به دیابت نوع 1 مبتلا هستند.
- یک مورد از هر 6 مورد تولد نوزاد زنده (20 میلیون نوزاد) در طول بارداری مادر با هیپرگلیسمی مواجه بوده اند.
تعداد بیماران دیابتی در کشورهای خاور میانه و افریقای شمالی (MENA) بالغ بر 55میلیون نفر ( با شیوع 9/12 % ) می باشد. تعداد بیماران دیابتی در سال 1398 در ایران بالغ بر 5,500,000 نفر بوده که شیوع آن 6/9 در صد می شود. 8/34 درصد دچار دیابت ناشناخته هستند. شیوع دیابت در ایران در طی 20 سال گذشته 10 برابر افزایش نشان می دهد( نمودار 2).
نمودار 2: سیر افزایش یابنده شیوع دیابت قندی در ایران ازسال 1378 الی 1398
بر اساس گزارش سال 2019 میلادی فدراسیون بین المللی دیابت (IDF) وضعیت دیابت و پیش دیابت در یک نگاه در ایران در جدول 4 آمده است.
جدول 4: وضعیت دیابت در بالغین ایرانی در سال 2019 میلادی
تقسیم بندی دیابت :
وجود ناهمگنی در تقسیم بندی دیابت از 2000 سال قبل شناخته شده بود. تا قبل از گزارش سال 1972 میلادی گروه ملی گردآوری و ارائه داده های دیابت (National Diabetes Data Group=NDDG) ، سیستم پذیرفته شده ای برای تقسیم بندی دیابت قندی وجود نداشت. پس از گزارش NDDG که در سال 1978 میلادی مورد تأیید کمیته های تخصصی سازمان جهانی بهداشت نیز قرار گرفت، دیابت قندی به صورت زیر تقسیم بندی شد:
1- دیابت اولیه: مشتمل بر دیابت وابسته به انسولین (Insulin Depended Diabetes Mellitus=IDDM) یا دیابت نوع یک و دیابت غیروابسته به انسولین (Non-Insulin Depended Diabetes Mellitus=NIDDM) یا دیابت نوع2 .
2- دیابت ثانویه: ناشی از اختلالات آندوکرینی دیگر، داروها و یا اختلالات ژنتیکی
3- دیابت زمان حاملگی: نوعی از دیابت قندی که برای اولین بار در زمان حاملگی شناخته می شود.
4- اختلال تحمل گلوکز (Impaired Glucose Tolerance=IGT) که به صورت گلوکز پلاسمای بالاتر از طبیعی اما کمتر از محدوده دیابتی در یک تست تحمل گلوکز خوراکی خود را نشان می دهد.
با پیشرفت اطلاعات و دانش بشری در ارتباط با اتیولوژی و پاتوژنز دیابت قندی، در سال 1995 میلادی یک کمیته بین المللی تحت مسئولیت و نظارت انجمن دیـابت آمریکا ، مسئول بازنگری منابع علمی منتشر شده از سال 1979 به بعد شدند. براساس گزارش کمیته مذکور که در سال 1997 میلادی ارائه شد، دیابت قندی براساس اتیولوژی و پاتوژنز تقسیم بندی گردید (جدول 5).
جدول 5: تقسیم بندی دیابت قندی بر اساس اتیولوژی
دیابت نوع 1
این نوع دیابت در 90 درصد موارد منشأ اتوایمیون داشته و در 10درصد موارد ایدیوپاتیک است. سرعت تخریب سلول های بتا کاملاً متغیر بوده، در برخی از بیماران سیر سریع و در برخی دیگر نیز سیر آهسته ای دارد. دیابت نوع 1 نوعی اختلال کاتابولیک بوده که در آن انسولین در گردش خون وجود نداشته، غلظت گلوکاگون پلاسما بالا است و سلول های بتای پانکراس نیز قادر به پاسخگویی به تمام عوامل محرک شناخته شده ترشح نسولین نیستند. در غیاب انسولین سه نسج هدف عمده انسولین )کبد، عضلات و چربی ( نه تنها قادر به برداشت گلوکز از جریان خون نیستند بلکه بطور پیوسته گلوکز، اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب را از منابع ذخیره ای خود به داخل گردش خون وارد می کنند. بعلاوه اختلال در متابولیسم چربی منجر به تولید و تجمع اجسام کتونی می شود. حداکثر بروز دیابت نوع 1 با واسطه ایمنی در اسکاندیناوی و شمال اروپا است. بطوری که میــــزان بروز سالیانه در 100000 نوجوان 14 ساله یا کوچک تر، در فنلاند 37 ، در سوئد27، در نروژ 22 و در انگلیس 19 نفر می باشد. کمترین میزان بروز دیابت نوع 1 در دنیا مربوط به چین و قسمت هایی از جنوب آمریکا به میزان یک در100/000 نفر در سال است.
دیابت قندی نوع 1 در هر سنی بروز کرده اما بطور شایع در کودکان و بالغین جوان بروز می کند. پیک بروز آن در سنین قبل از مدرسه و حوالی بلوغ است. افراد فامیل بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 شانس بیشتری برای ابتلا به این بیماری در طول عمر خود دارند. خطر ابتلا فرزندان مادران مبتلا به دیابت نوع 1 حدود %3 بوده در حالی که ابتلا پدر این خطر را به 6 درصد می رساند. خطر ابتلا فرزندان بستگی به تعداد هاپلوتیپ های آنتی ژن لکوسیتی انسان (Human Leukocyte Antigen=HLA) دارد. اگر در یک هاپلوتیپ مشترک باشند خطر بروز 6 درصد و در صورت اشتراک دو هاپلوتیپ این خطر به 12 تا 25 درصد می رسد. بیشترین خطر ابتلا در دوقلوهای یک تخمی است. چنانچه یک قل مبتلا به دیابت نوع 1 باشد، خطر ابتلا قل دیگر 25 تا 50 درصد خواهد بود. مطالعه در دوقلوهای یک تخمی نشان می دهد که تأثیر عامل ژنتیک در دیابت نوع 1 کمتر از دیابت نوع 2 است. تنها 25 تا 50 درصد دوقلوهای یک تخمی بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 مبتلا به بیماری می شوند. این نکته حکایت از آن دارد که یک عامل محیطی نیز در بروز بیماری نقش دارد. در دوقلوهای یک تخمی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 استعداد بیشتری برای ابتلا به دیابت داشته بطوری که اغلب در عرض کمتر از یک سال قل دیگر ممکن است درگیر بیماری دیابت گردد.
تصور می شود که دیابت نوع 1 نتیجه تأثیر یک عامل عفونی یا توکسین محیطی در حضور استعداد ژنتیکی است که در طی آن واکنش تهاجمی سیستم ایمنی، سلول های بتای پانکراس را نیز تخریب می نماید. این عوامل محیطی شامل ( ویروس ها اوریون، سرخچه، کوکساکی B4 ) عوامل شیمیایی سمی مثل Vacor و سایر سیتوتوکسین های مخرب مثل سیانید هیدروژن هستند(شکل 1).
شکل 1 : عوامل موثر در پاتوژنز دیابت قندی نوع 1
عوامل تحریک کننده محیطی باعث آسیب به سلول های بتای پانکراس می شوند. با تخریب این سلول ها اتو آنتی ژنهای سلولهای بتا آزاد میشوند و توسط سلول های ماکروفاژ برداشت شده و به سلولهای لنفاوی T کمکی (CD4) تحویل داده میشوند و این سلول ها را به فرم فعال خود یعنی Activated CD4 T cell که همان سلولهای لنفاوی T کمکی نوع یک helper type 1) T) هستند ، تبدیل می کنند (شکل 2 )